FERITE E DRENAGGI CHIRURGICI

 

 

Redatto da: Francesco Dottori

Azienda Ospedaliera di Perugia

Unità Organica di Anestesia e Rianimazione

Ospedale R. Silvestrini

 

Generalità sulle ferite

 

La ferita è una lesione di continuo prodotta da un agente meccanico, che può interessare la cute e il sottocute (ferita superficiale), i piani anatomici sottostanti (ferita profonda), oppure raggiungere una cavità (ferita penetrante). Può essere di natura traumatica oppure di origine chirurgica.

La ferita rappresenta un interruzione della naturale integrità della cute che garantisce una vera e propria barriera contro le infezioni.

In base all’agente vulnerante e all’aspetto della lesione si distinguono:

1.   Ferite da taglio: sono provocate da corpi taglienti (vetro, lame, coltelli, bisturi) presentano di solito un andamento lineare, con margini netti. Di solito danno luogo a cicatrici poco evidenti, esteticamente accettabili. A questo gruppo classicamente appartengono le ferite chirurgiche.

2.   Ferite da punta: sono prodotte da un agente traumatico acuminato, presentano un orifizio d’entrata circolare che penetra perpendicolarmente al piano cutaneo, hanno diametro variabile per dimensione, generalmente più piccolo del calibro dell’agente traumatizzante per l’elasticità dei tessuti che si ritraggono al momento della fuoriuscita del corpo contundente.

3.   Ferite da punta e taglio: generalmente prodotte da agenti quali pugnali, associano gli aspetti delle due lesioni in precedenza descritte.

4.   Ferite lacero-contuse: sono dovute a traumi con azione traente, strappante o contusiva (morsi, schiacciamenti, colpi contundenti ecc.). La lesione difficilmente ha margini regolari che di solito si presentano nelle maniere più disparate (a stella, a ferro di cavallo, a V). I margini della ferita sono frastagliati e a volte presentano dei bordi necrotici, difficilmente accostabili, né consegue una sutura difficile con una cicatrice molto evidente ed esteticamente poco accettabile.

5.   Ferite da arma da fuoco: possono avere forme varie (puntiformi, lacero-contuse, associate ad ustioni), dipendono fortemente dal tipo d'arma da fuoco che ha provocato la ferita e sono per lo più penetranti nei piani profondi o in cavità.

L’obiettivo che ci si pone di fronte alla presenza di una lesione di continuo, è quello di far sì che la stessa cicatrizzi nel più breve tempo possibile.

 

Cicatrizzazione

 

Si definisce cicatrice il tessuto neoformato per riparare una soluzione di continuo da qualsiasi causa prodotta, e cicatrizzazione l’insieme dei fenomeni reattivi che conducono a riparazione.

 Nei primi anni del secolo, il biologo inglese Ross premio nobel per le ricerche sul ciclo vitale e il chirurgo francese Carrel noto per l’utilizzo durante la prima guerra mondiale di un blando disinfettante delle ferite di sua invenzione (Dakin-Carrel), affermarono che la capacità di riparazione di una ferita è espressione di uno dei meccanismi fondamentali di cui l’uomo dispone  per la sua sopravvivenza.

Esistono due modi per cui la ferita può cicatrizzare: per prima o per seconda intenzione.

 

Cicatrizzazione per prima intenzione

 

E’ tipica delle ferite con margini netti, con bordi spontaneamente riavvicinabili o riavvicinabili con delle suture. E’ il caso questo delle ferite chirurgiche.

Nel processo di guarigione è molto attiva la produzione fibroblastica è invece scarsamente presente l’attività essudativa.

Il sottile spazio compreso tra i margini della ferita viene riempito da plasma, leucociti e macrofagi.

Seguendo il reticolo di fibrina, i fibroblasti gettano i loro ponti riavvicinando i due lembi della ferita. Contemporaneamente tendono a formarsi nuovi vasi sanguigni e linfatici che contribuiscono alla formazione di tessuto giovane di natura connettiva; tali vasi una volta raggiunto lo scopo tendono a regredire dando luogo alla vera e propria cicatrice.

Si distinguono così:

-fase di ritardo: dura fino a cinque giorni, necessari per la  migrazione e l’attivazione dei fibroblasti;

-fase fibroblastica: con un picco in sesta settima giornata che perdura per altre due tre settimane con una produzione continua ma decrescente di collagene; contemporaneamente aumenta la resistenza tensile della ferita.

La cicatrizzazione termina con la riepitelizzazione; la formazione quindi di un nuovo strato epidermico sullo strato di giovane connettivo, ovviamente non esiste la capacità di ricostruire gli annessi cutanei (peli, ghiandole sudoripare ecc.).

 

Cicatrizzazione per seconda intenzione

 

E’ tipica delle ferite lacero-contuse che presentano margini  frastagliati,  necrotici,  ecchimotici,  con perdita di sostanza cutanea, complicate da suppurazioni o ematomi.

Dal punto di vista pratico la cicatrizzazione per seconda intenzione non differisce da quella per prima intenzione, ma in questa i processi essudativi sono notevolmente maggiori. La riparazione avviene con passaggio di plasma e leucociti dalla rete vasale alla superficie della ferita. La riparazione procede lentamente dal basso  e sui bordi  con ricca neoformazione di vasi sanguigni e intensa attività fibroblastica (tessuto di granulazione). In questa fase la ferita assume le caratteristiche di una piaga.

Il tessuto di granulazione è paragonabile ad un connettivo embrionale;  è ricco di vasi sanguigni, appare quindi rosso vivo,  è ben provvisto di cellule con capacità fagocitaria per cui resiste all’attacco dei germi patogeni.

Nei primi giorni prevalgono i leucociti neutrofili per la difesa antibatterica, poi sopraggiungono i macrofagi per ripulire dalle sostanze necrotiche, infine i fibroblasti che producono il connettivo di riparazione.

La guarigione di una ferita di seconda intenzione è molto lenta e dipende dall’estensione, dallo stato generale del paziente e dalla flogosi. Può perdurare parecchi mesi e richiede un “nursing” molto accurato con medicazioni continue per rimuovere tutte le parti necrotiche e gli essudati. In caso di grave flogosi è opportuno inoltre eseguire esami colturali e antibiotico terapia.

Terminato il processo riparativo, la cicatrice che né consegue è generalmente poco accettabile esteticamente; a volte  può complicarsi in cheloide, in cui i margini della cicatrice non si arrestano ai piani cutanei, ma tendono a continuare dando luogo ad una formazione fibrosa che supera i confini dell’originale ferita.

 

Fattori  che influenzano la cicatrizzazione

 

Fattori generali

 

Si possono dividere in:

Umidità: le ferite lasciate scoperte cicatrizzano molto più lentamente, in quanto le cellule epiteliali per il basso gradiente di umidità, che non permette loro di sopravvivere, migrano sotto crosta rallentando il processo di riepitelizzazione. Se al contrario si mantiene coperta, con opportuna medicazione, il gradiente di umidità più elevato e stabile, permette alle cellule epiteliali di migrare più velocemente in superficie, favorendo una più rapida cicatrizzazione. Bisogna precisare inoltre che una chiusura ermetica della ferita, va evitata, poiché l’ambiente caldo umido che si crea,  può essere fonte d'infezione in quanto il siero che s'accumula all’interno della medicazione è un ottimo terreno di coltura per i batteri. La chiusura ermetica inoltre favorisce i processi di macerazione tissutale ritardando la cicatrizzazione. E’ quindi fondamentale garantire una medicazione semipermeabile che permetta gli scambi di gas e vapore acqueo tra ferita ed ambiente esterno.

Temperatura: la temperatura incide sulla cicatrizzazione delle ferite. Infatti condizioni di ipotermia, determinano un rallentamento del processo si riepitelizzazione. Se ne deduce che i pazienti operati, non vanno esposti a basse temperature nel post operatorio.

Ossigenazione: è ampiamente dimostrato che buoni livelli di ossigeno favoriscono la cicatrizzazione. Se è vero che la stragrande maggioranza di ossigeno arriva dal letto vascolare, è pur vero che una buona ossigenazione dell’ambiente di permanenza favorisce quegli scambi gassosi che abbiamo menzionato. E’ ovvio e lecito quindi affermare l’importanza dell’utilizzo di medicazioni semipermeabili.

 

Fattori individuali

 

Sono rappresentati da:

1.   Stato nutrizionale.

2.   Patrimonio di vitamina C (in carenza di vitamina C, il cui fabbisogno è aumentato nei traumatizzati e negli ustionati, si ha ritardo di riepitelizzazione).

3.   Età.

4.   obesità: interviene negativamente sulla cicatrizzazione sia per fattori locali (aumentata trazione dei lembi della ferita, necrosi grassosa, facilità al sanguinamento e alle infezioni),  che per fattori generali eventualmente associati (diabete arteriosclerosi ipertensione).

5.   Fattori endocrini: il cortisone ad alte dosi ritarda la cicatrizzazione (per inibizione della flogosi, inibizione dei fibroblasti, riduzione della produzione di collagene).

 

Elementi di Nursing

 

Le ferite più difficili da trattare sono quelle che arrivano al pronto soccorso di origine traumatica. Possono essere di vario aspetto, ma hanno in comune alcuni elementi importanti. Sono sempre ferite contaminate, in una buona percentuale di casi presentano corpi estranei e la profondità della lesione può variare anche di molto.

Tralascio volutamente degli elementi che sono esplicati prima dell’arrivo del paziente in terapia intensiva, considerando che le ferite hanno già subito un trattamento d'emergenza o in pronto soccorso o in sala operatoria.

Il trattamento delle soluzioni di continuo, siano esse di origine traumatica o chirurgica si può descrivere in modo molto schematico:

1.   Ampia disinfezione della zona traumatizzata utilizzando garze sterili imbevute di disinfettante; si procede con movimenti circolari dal centro della ferita verso l’esterno.

2.   Accurata toeletta della ferita volta a rimuovere le aree necrotiche, i coaguli ecc.

3.   Medicazione della ferita con garze sterili fissate con cerotto. Se sono presenti aree escoriate o genericamente prive di epitelio, potrà essere d’ausilio l’utilizzo di garze vasellinate.

 

Medicazioni successive.

Nel caso di ferite che guariscono per prima intenzione, si ispeziona e medica la ferita in prima giornata. Si cambia la medicazione e si disinfetta la ferita in terza quarta giornata. Si tolgono i punti o le agraphes in ottava decima giornata.

Se in questo periodo subentra una complicanza (suppurazione, ematoma) si procede a rimozione della sutura, apertura della ferita e trattamento come di seguito.

Nel caso di ferite che guariscono per seconda intenzione, le medicazioni richieste si eseguono a giorni alterni (in un primo periodo anche tutti i giorni) con rimozione delle garze, degli essudati, del pus o degli ematomi e accurata disinfezione. La medicazione dovrà essere posta all’interno della ferita per evitare che si formino raccolte di pus o siero e sangue. Tale procedimento può perdurare a lungo.

 

 

Drenaggi chirurgici

 

Cenni

 

Durante l’esecuzione della medicazione di una ferita, specialmente se di origine chirurgica, ci si trova di fronte molto spesso ai drenaggi che possono essere collocati nel focolaio chirurgico e ai quali va data una rilevanza molto accurata.

I drenaggi sono utilizzati per una serie di motivi ben precisi che vanno dal:

·       permettono la fuoriuscita di liquidi che si accumulano nella sede dell’intervento (drenaggio terapeutico).

·       Consentono la sorveglianza del focolaio chirurgico stesso,  quando vi sia la possibilità di emorragie, deiscenza di suture, comparsa di materiale purulento, di materiale biliare, enterico o di urina. Il drenaggio in questo caso permette di evidenziare in modo tempestivo il verificarsi di eventuali complicanze e nello stesso tempo permette la fuoriuscita del materiale che, in conseguenza della complicanza, verrebbe ad accumularsi in cavità interne dell’organismo (drenaggio profilattico).

In base alle caratteristiche si distinguono:

- drenaggi in garza;

- drenaggi tubulari a caduta;

- drenaggi muniti di sistema aspirante;

- drenaggi a valvola d’acqua.

A parte il primo che si pone al di sotto della medicazione e va cambiato ogni volta che si impregna di materiale, gli altri tipi di drenaggio vanno collegati ad un opportuno sistema di raccolta (a caduta, a depressione, a valvola ad acqua). Il tutto dovrà costituire un sistema chiuso e unidirezionale, in modo da evitare il ritorno di materiale drenato all’interno della cavità chirurgica con una conseguente possibilità di infezione provocata da microorganismi provenienti dall’esterno.

E’ necessario controllare ad intervalli regolari e riportare in grafica sia la quantità sia la qualità del materiale drenato. Eventuali variazioni dovranno essere tempestivamente accertati e segnalati.

Così e anomalo:

·       l’abbondante e rapida fuoriuscita di materiale ematico da qualsiasi drenaggio.

·       La comparsa di materiale enterico, biliare, fecale, urinoso, come pure di materiale purulento da un drenaggio addominale.

·       La persistente o abbondante fuoriuscita d’aria da un drenaggio toracico.

·       La comparsa di sangue nel materiale drenato dalla via urinaria o da quella biliare.

·       La brusca riduzione di materiale urinario proveniente da un drenaggio della via urinaria escretrice.

 

Drenaggio toracico

 

Violazione dello spazio pleurico

 

Quando all’interno dello spazio pleurico s'instaura un processo per il quale penetra aria dall’esterno a pressione atmosferica, si parla di pneumotorace; se invece a causare una differenza di pressioni è una raccolta ematica, si parla di emotorace. Di fatto entrambe le condizioni portano al collasso totale o parziale del parenchima polmonare. Se il polmone collassa completamente, la pressione intrapleurica si equilibra con quella atmosferica, questo equilibrio pressorio determina o meglio impedisce all’aria che penetra nei polmoni attraverso le vie respiratorie di muoversi liberamente e quindi viene meno la capacità di scambio gassoso a livello alveolare. Ricordiamo in merito al concetto sopra descritto che la normale respirazione avviene solo quando le pressioni atmosferica e intrapolmonare sono differenti.

La violazione dello spazio pleurico può avere varie origini, può essere determinata da un intervento chirurgico o ancora può essere provocata da una ferita da taglio o da arma da fuoco, ma può essere provocata anche da una rottura a livello alveolare o nei soggetti predisposti, dalla rottura di una bolla pleurica.

Esiste una particolare condizione, per cui si determina una lacerazione a livello polmonare senza l’azione di un agente esterno che l’abbia provocata, l’aria che si viene a trovare libera in cavità pleurica non ha possibilità di uscita, con il passare del tempo la quantità si accresce con un aumento pericolosissimo della pressione intrapleurica,  in questo caso si parla di pneumotorace iperteso. E’ una condizione molto grave che se non riconvertita in tempo, può determinare il collasso delle vene cave con la conseguente riduzione dell’afflusso di sangue al cuore. Questa condizione c'interessa particolarmente perché tra le cause scatenanti, ci può essere anche il non corretto posizionamento o il malfunzionamento, dell’apparato di drenaggio.

 

Drenaggi

 

Per riportare i valori pressori in ambiente intrapleurico  nelle condizioni iniziali, occorre rimuovere aria e secrezioni dalla cavità stessa. Il compito di ciò spetta al drenaggio pleurico “chiuso”. La stragrande maggioranza di drenaggi toracici sono in Pvc (radio trasparenti) o in silicone (radio opachi), con inserito generalmente un filamento visibile radiologicamente.

Esistono misure variabili di drenaggi toracici, i pediatrici, generalmente 16 20 ch, e i drenaggi per adulti che vanno dai 20 ai 36 ch. L’utilizzo per tipo e dimensione del drenaggio, si decide in base al tipo di materiale che il tubo stesso dovrà drenare. Risulta chiaro che se la raccolta in cavità sarà ematica o comunque sierosa, il drenaggio da utilizzare dovrà essere sicuramente grande per evitare l’occlusione del tubo stesso da parte di coaguli; nel caso ci si trovi a drenare solo aria, si potrà scegliere di utilizzare un drenaggio di calibro medio. 

Il drenaggio una volta posto in cavità è raccordato ad un sistema di raccolta detto “chiuso”, generalmente monouso che è costituito da una camera per la raccolta di siero o materiale organico proveniente dalla cavità, da una camera o sistema a valvola ad acqua e da una camera di controllo dell’aspirazione, il “Pleur-evac”.

 

Pleur-evac

 

 

Camera di raccolta

 

Una volta posto, il drenaggio toracico è collegato al sistema di raccolta e le secrezioni sono raccolte e misurate in questa apposita camera. Il volume del liquido deve essere misurato con l’occhio a livello della superficie, va segnata la quantità e l’ora: ciò facilita le successive letture e il calcolo del volume drenato.

Va posta particolare attenzione a:

1.   Eccessivo sanguinamento. Se si osserva una perdita di oltre 100 ml\h dal drenaggio (sangue rosso vivo, caldo e con pochi od assenti coaguli) siamo di fronte ad un sanguinamento attivo.

2.   Improvviso arresto del sanguinamento. Può essere dovuto alla coagulazione del sangue nel drenaggio o all’inginocchiamento del tubo; se il drenaggio è pericardico si può avere tamponamento cardiaco. Osservare i segni vitali e fare una rapida valutazione delle condizioni emodinamiche del paziente. Se occorre provvedere alla rimozione dei coaguli mediante la “mungitura “ del drenaggio.

3.   Improvvisa emorragia di breve durata, con sangue rosso scuro. E’ presumibilmente riconducibile ad una raccolta ematica non precedentemente drenata all’esterno.

4.   Drenaggio purulento. Occorre prelevare sterilmente un campione per esame colturale e antibiogramma.

5.   Camera di raccolta piena. Va cambiata tutta l’unità, quella monouso non deve essere svuotata e riutilizzata.

 

 

 

Sistema a valvola ad acqua

 

La valvola ad acqua ha una parte fondamentale per la rimozione dell’aria in tutti i sistemi di drenaggio toracico impiegati. Ha tre finalità:

1.   Ristabilire una differenza di pressione tra la cavità toracica e l’ambiente esterno.

2.   Permettere la fuoriuscita di aria dal torace ma nello stesso tempo impedire che questa vi penetri dall’esterno.

3.   Permettere di visualizzare eventuali perdite aeree.

Le valvole ad acqua sono unidirezionali. Normalmente vengono messi 2-3 cm. d’acqua sopra il livello della base dell’asta: occorre così una pressione atmosferica di 2-3 cm. superiore a quella presente nel torace per invertire la valvola o una pressione intra toracica superiore di 2 o 3 cm.rispetto a quella atmosferica per far funzionare la valvola. Esiste dunque proporzionalità diretta tra l’altezza della colonna d’acqua e la pressione necessaria per vincerla.

 

Pressioni respiratorie polmonari e toraciche

 

Alla fine dell’inspirazione la pressione intrapleurica raggiunge -8 cm d’acqua o addirittura meno durante una inspirazione forzata. La pressione più alta in cavità toracica si raggiunge in fase espiratoria ed è di -4 cm d’acqua, ma può superare la pressione atmosferica =0 nell’espirazione forzata. Queste variazioni della pressione durante gli atti del respiro sono responsabili delle fluttuazioni di 5-10 cm della colonna della valvola ad acqua: queste variazioni possono essere anche maggiori se il paziente è in respirazione meccanica.

L’aumento e la diminuzione della pressione interna durante la fase respiratoria, si riflette sulla valvola ad acqua con delle oscillazioni che corrispondono alla variazione pressoria menzionata. Questa fluttuazione di norma è più alta con il drenaggio per gravità e diminuisce se si applica l’aspirazione. Se il drenaggio è posto in mediastino queste fluttuazioni sono minime o addirittura assenti. La colonna d’acqua raggiunge il suo livello più elevato con la tosse del paziente: questo è dovuto ad un improvviso calo della pressione positiva (gorgogliamento della valvola ad acqua) e la formazione di un alta pressione negativa durante l’inspirazione.

 

Osservazione della valvola ad acqua e significato

Nella nostra pratica quotidiana, quando ci troviamo a dover valutare un post operatorio toracico, bisogna porre attenzione ad una serie di parametri che riguardano specificatamente il sistema drenante, e sono:

1.   Gorgogliamento. Durante l’espirazione la contrazione del diaframma forza l’aria fuori dal cavo pleurico e questa provoca la fuoriuscita di aria dalla valvola. Il gorgogliamento dovrebbe avvenire fintanto che vi è aria libera nel cavo pleurico.

2.   Gorgogliamento costante attivo. Può essere causato dall’ingresso di aria nel sistema drenante. Vanno controllati tutti gli elementi del sistema di drenaggio. Ricordiamo in merito che a mano a mano che gli esiti cicatriziali della ferita chirurgica progrediscono, diminuisce la fuga d’aria dalla cavità e contemporaneamente diminuiscono le fluttuazioni della valvola ad acqua.

3.   Gorgogliamento modesto intermittente. Immediatamente dopo l’intervento è normale. Il protrarsi nel post operatorio può essere indice di un eventuale ingresso di aria nel sistema.

4.   Assenza di gorgogliamento. Non vi è fuoriuscita d’aria. Se il drenaggio è mediastinico, questo evento è normale; si può tuttavia osservare un modesto gorgogliamento quando fuoriesce sangue dal drenaggio. Se il drenaggio è posto in cavità pleurica, vanno controllati i raccordi del sistema drenante le giunzioni e i tubi, verificare se vi sono coaguli che ostruiscono il passaggio di aria o altro materiale dalla cavità all’esterno.

 

Camera di controllo dell’aspirazione

 

La camera di controllo dell’aspirazione utilizza un livello stabilito d’acqua per mantenere a livelli desiderati e costanti l’aspirazione stessa. Questa camera di controllo dell’aspirazione (bottiglione) nel sistema Von Bulao è collegata alla camera della valvola ad acqua da una parte e al sistema d’aspirazione dall’altra. Una volta messo in funzione il sistema di aspirazione si osserva un gorgogliamento libero dell’aria atmosferica all’interno della camera d’aspirazione; a questo punto, l’aspirazione è capace di creare una depressione corrispondente al livello dell’acqua (normalmente di 20 cm) determinato dalla forza che impiega il motorino d’aspirazione per vincere la pressione dell’acqua all’interno del bottiglione. Si deve tenere presente con particolare cura che non è necessario aumentare l’aspirazione del motorino a livelli esasperati, in quanto la capacità di depressione del sistema non è direttamente proporzionale alla forza dell’aspirazione, ma è direttamente proporzionale alla quantità d’acqua presente nella camera. Vale a dire che imprimendo una forza al motorino di -50cm d’acqua, la pressione esercitata sul paziente sarà in ogni caso di - 20 cm d’acqua, la restante forza esercitata dal motorino aumenta solamente l’ingresso di aria atmosferica dalla bacchetta. Questo implica altresì che bisogna avere cura di mantenere la pressione all’interno della camera d’aspirazione sempre costante, poiché se o per evaporazione o per caduta accidentale diminuisce il livello di acqua all’interno della camera, diminuisce proporzionalmente la capacità di depressione che viene data al paziente dal sistema stesso.

Oltre a questo si deve porre particolare attenzione affinché tutte le connessioni tra la fonte e l’unità siano poste in modo coretto; si deve controllare che i tubi non siano angolati; si deve controllare che il sistema sia collegato con l’atmosfera (non devono essere chiusi da tappi i raccordi del sistema).

 

Nursing

 

Un corretto nursing di un sistema di drenaggio toracico per resezione polmonare prevede:

1.   Controllo della pervietà dei drenaggi.

2.   Controllo della tenuta dei raccordi per evitare ingressi d’aria dall’esterno.

3.   Controllo dei livelli e del tipo di liquido proveniente dal drenaggio.

4.   Controllo del funzionamento del motorino di aspirazione.

5.   Controllo della sterilità del sistema.

Nel caso di pneumonectomia e nell’eventualità che ci si trovi a dover fare uso di un sistema di von Bulao durante le procedure di nursing, bisogna prevedere regole ben precise:

·       mai collegare la seconda bottiglia (valvola ad acqua) ad un motorino d’aspirazione per evitare lo sbandieramento del mediastino verso il lato della pneumonectomia.

·       Mantenere il livello di soluzione sterile nella bottiglia sempre costante e non troppo alto.

·       assicurarsi della tenuta dei raccordi, della pervietà dei drenaggi e della sterilità del sistema.

·       clampare il tubo toracico ogni 4 ore e riaprire per verificare le perdite ematiche le fughe d’aria ed evitare lo sbandieramento mediastinico.

I sistemi pleur evac  presentano il vantaggio, nel caso di pneumonectomia, di essere sistemi bilanciati nel senso che all’interno del cavo pleurico non si raggiungeranno mai pressioni o depressioni superiori ai limiti imposti se il sistema è correttamente installato e utilizzato. Ciò non è possibile con il sistema di von Bulao nel quale, se è vero che aria può uscire grazie alla valvola ad acqua, non è possibile che entri spontaneamente in caso di sbandieramento del mediastino.

 

 

 

Nota bibliografica

Micali G., La mecicazione. Principi generali e norme pratiche, Fidia Biomedical Information, Abano.

Fraser R.G., Parè J.A.P., Diagnosi delle malattie toraciche, Casa editrice Ambrosiana, Milano.